Formulaire de contact - enfant
Coordonnées
prénom du parent
nom du parent
prénom de l'enfant
nom de l'enfant
date de naissance de l'enfant
votre adresse email
votre numéro de téléphone
votre adresse
Scolarité
école
située dans la ville de
dans quelle classe est votre enfant
Connaissances
qui oriente et pourquoi ?
quel est le diagnostic (si déjà établi, précisez par qui et quand)
difficultés professionnelles / pré-professionnelles
si concerné, merci de décrire la situation
difficultés de communication
particularité sensorielles (si concerné, décrire)
comportement
Aides et financements
Dossier MDPH
Parcours de soin
(Actuellement : précisez NOMS des PROFESSIONNELS et FREQUENCE / historique : précisez les suivis qui sont arrêtés et quand ils ont eu lieu)
Autres informations qui pourraient nous être utiles avant de vous rappeler :
j'ai pris connaissance du règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)*
*
Les informations recueillies sont enregistrées dans un fichier informatisé par Amélie GONZALEZ SOURD, Manon GAGNERET, Léa BEAL et Ludivine BEDOT, Ergothérapeutes D.E., en exercice libéral au cabinet ASERGO à Bourgoin Jallieu pour la gestion des achats, la gestion de la patientèle et le traitement des dossiers confiés.
Elles sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation de la prestation à réaliser + 5 ans (durée d'archivage des données) et sont destinées aux ergothérapeutes du cabinet d'ergothérapie et pour tout tiers ou partie directement intéressé(e) pour la réalisation de la prestation (en Union européenne).
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en nous contactant.
Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique «Bloctel», sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/.
Le cabinet ASERGO dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer la facturation des actes.
Sauf opposition justifiée de votre part, les informations recueillies lors du remplissage du formulaire en ligne présent sur le site internet ou lors de votre consultation feront l’objet d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de votre professionnel de santé.
Votre professionnel de santé traitant se tient à votre disposition pour vous communiquer ces renseignements ainsi que toutes informations nécessaires sur votre état de santé. Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l’ensemble de votre dossier médical.